21世纪经济报道记者尤方明云南红河报道云南红河州地处祖国西南边陲，素以资源禀赋优越、少数民族文化丰富多彩闻名。
　　早年间，红河州曾经面临医保基金收支矛盾凸显、医疗机构控费难、群众看病贵问题三个难以破解的困扰。2017年，红河州在西南地区率先启动DRG支付方式改革，力图以医保支付机制为抓手打破坚冰。
　　DRG指的是，综合考虑主要诊断、治疗方式、患者的身体状态、并发症及合并症、年龄等因素，将疾病复杂程度相似、临床过程同质、资源消耗相近的病例归为一组。在医保支付方面，则是为每一病组划定“天花板”。
　　在过往，医保支付机制以按项目付费的后付制为主，诊疗过程中产生的实际费用由医保基金与患者“被动买单”。医院使用的药品耗材越多、开具的检查越多，其收入就越高，容易诱发过度医疗行为。
　　2021年11月，国家医保局发布《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(下称《三年行动计划》)，医保支付方式改革的大潮在“十四五”期间席卷大江南北，而红河州迄今已完成四个医保年度的基金结算支付。
　　四年来，红河州DRG改革实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢的良好局面。群众目录外个人自费费用增长率从改革初期的16.7%下降到2021年的13.9%；医疗机构实现了质控管理绩效、精细化治理能力以及医疗服务能力的“三提升”；城乡居民基本医疗保险基金累计可支付月数上升至10.25个月，基金支出安全可控。
　　近日，21世纪经济报道记者走进红河州，探索这座边境城市的医保支付方式改革历程。
　　改革势在必行
　　时针拨回到2017年，有三大困难压在红河医保人的心头。红河州医疗保障局党组书记、局长钱桂芹向21世纪经济报道记者回忆，当年，全州基本医疗保险基金收入44.65亿元，支出38.59亿元。2017年以后，城乡居民医疗费用每年增长率超过12%，尤其是2019年由于扶贫“四重保障”的政策性措施影响，城乡居民医保基金结余不足3个月，个别县市已出现基金赤字，收支矛盾较为突出。
　　同时，因医疗机构主要采取“据实结算”的按项目付费模式，再加上医保对其缺乏有效的调控和监管手段，导致医疗机构住院医疗费用逐年增高，基金运行风险逐年增加。
　　此外，群众看病贵问题难以破解。部分医院为追求利益最大化，存在过度检查、过度诊疗、“小病大治”等现象。当年患者个人自费比例达16.7%，次均费用达9240.35元，群众在医保方面的幸福感和获得感不强。
　　改革势在必行。
　　2017年9月，红河州在12家州直医疗机构正式运行城镇职工DRG支付方式改革。2020年，在充分总结城镇职工DRG支付方式改革试点两年运行经验的基础上，红河州将改革扩大到城乡居民DRG支付方式改革，试点医疗机构也扩展到50家。
　　云南省滇南中心医院(红河州第一人民医院)正是首批试点医院之一。该院医保办主任吉惠告诉21世纪经济报道记者，改革最大的挑战在于如何转变理念。改革初期，医院收到了许多临床医师的反馈意见，他们对DRG支付政策不理解，认为医保政策会影响到诊疗行为，甚至会影响学科发展。
　　再者，DRG付费方式将原有药品、耗材的收入角色转变为了成本，医院原有的收入结构产生变化，这就进一步提升了医院的管理难度。如何在确保基金安全的前提下进行成本管理，提升医保基金使用效率，实现患者受益程度得到提高、满意度不断提升的同时兼顾医院可持续发展，都是当时的难题。
　　红河破冰行动
　　如何破冰？
　　红河州选择以顶层设计先行。改革以来，红河州先后出台了DRG分组付费方案、评价考核办法、实施细则、分级管理办法、定额方案，对DRG支付方式改革的目标任务、工作原理、基金分配总额预算管理、病组及病例点数测算、基金结算等内容进行明确。
　　而在实操过程中，难度最大的当属分组。规范和科学分组是DRG改革实施的前提，这事实上特别仰赖病案首页以及医保结算清单的质量。为确保病案质控到位，试点医疗机构在2017年底前完成了HIS病案数据上传接口改造，确保病案首页按时、准确上传；并于2018年1月起严格按照疾病分类与代码国家临床1.1版、手术操作分类代码国家1.1版填写病案首页，从而为改革工作奠定了良好基础。
　　同时，红河州对试点医疗机构近三年来的病案数据与结算清单开展了多轮历史数据清洗，并邀请医疗机构从临床角度出发，参与数据测算分析论证工作，初步形成675个DRG细分组，并于2019年10月结合本地实际细化至821个病组。
　　在付费层面，红河州采用的是“DRG点数法付费”。引入“浮动费率”建立医保基金总额控制机制，将病组、床日、项目等各种医疗服务支付标准，按相对比价关系的形式体现为点数，年终按预算总额对应的点数价值拨付清算。
　　中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉21世纪经济报道记者，采用点数法的一大优势在于，医疗机构只能获得各DRG组的点数，最终能从医保得到多少费用结算，则需要根据年终决算确定的点值换算才知道。这在一定程度上避免了权重高套行为，更加确保医保基金不出现超支风险。
　　吉惠表示，DRG点数与疾病诊疗难度及诊疗技术相挂钩，这将倒逼医疗机构不断提升医技水平、优化诊疗方案，从而提升患者满意度。
　　钱桂芹则说，实行点数法付费，能够促使各类医疗机构在统一标准下展开公平竞争。红河州另在总额预算的基础上建立“结余留用、超支自负”付费机制，让医疗机构在主动控制医疗费用不合理增长的情况下实现“多劳多得”。此外，红河州还将当年总额预算基金结余的20%作为本年度或下年度的预留调控基金，另外结余的80%作为年度考核奖励基金，以考核奖励的兑现激发医疗机构参与的积极性。
　　支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，因此医疗机构的理解、配合和支持至关重要。
　　在改革进程中，多方参与的评价与争议处理机制发挥了关键作用。
　　改革既要提升医保基金使用绩效，又要兼顾临床实际的合理需求。据钱桂芹介绍，医保部门需要对高、低倍率病例进行审核，对医疗机构申请按项目付费的特殊病例进行特病单议，综合考虑危急症抢救患者、转科和转诊、新技术新项目、超出按项目付费比例的高倍率病例、住院天数过长、住院费用过高等特殊情况。在2021年，红河州实现对7586例高、低倍率病例进行追踪审核，确保医保基金的合理拨付；对3251份病例进行特病单议，对合理超支部分医疗费用进行了追加支付。
　　三方共赢
　　历经四年探索，红河州DRG改革实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢的良好局面。
　　需要术后定期复诊的红河县居民老陈告诉记者，近年来他在看病上的花费越来越少。“最近一次只住院了三天，900多元医药费只需要我个人支付62元。”
　　老陈的经历是四百余万红河州居民受益的缩影。
　　在2021年，红河州试点医疗机构城镇职工次均住院费用为8076.56元，较改革初降低了1800.87元；试点医疗机构城乡居民次均住院费用为9091.12元，较改革初降低了149.23元。其中城镇职工个人自费费用增长率从改革初的16.7%下降到2021年的13.9%，政策范围内报销比率从改革初的80.01%上升到2021年的81.33%，住院时长也从改革初的9.39天下降到2021年的8.46天。
　　医院方面，关于DRG改革致使医院收入下降的争议不绝于耳，但在红河州，医疗机构拥抱改革的积极性却显著增强。在2021年，50家城镇职工定点医疗机构同原按项目付费相比共实现增效节支收益约2000余万元，其中建水县人民医院、解放军九二六医院实现全病组增效节支收益。
　　从2021年费用统计看，绝大多数试点医疗机构的人均医疗费用均呈现下降趋势。而在控费的同时，三级医疗机构CMI值均有所提高，收治危急重症比例的增加正体现了医疗服务能力的提升。
　　医保基金方面，2021年城镇职工与城乡居民运行DRG的实际清算金额与总额预算保持一致，合理的总额预算保障了基金支出安全可控。截至目前，红河州城镇职工医保基金累计可支付月数达16.13个月，城乡居民累计可支付月数达10.25个月，较改革前有了明显提升。
　　更为重要的是，DRG改革使医保基金监管拥有了更为有力的抓手。钱桂芹表示，红河州实行“线上+线下”全方位监管，线上主要运用医保智能审核系统实现大数据全方位、全流程、全环节智能监控；线下采用实地审核方式对医疗机构全覆盖，重点核查高套病组、低标入院、分解住院、转移费用、推诿患者等违法违规行为，实现了事前、事中、事后全流程监管。
　　探路者
　　《三年行动计划》的印发，意味着DRG改革将继续往纵深迈进。钱桂芹称，红河州将在“十四五”期间实现医疗机构、病种、医保基金全覆盖。
　　在该三项指标上，红河州均已进度超前。
　　2022年，红河州已将136家医疗机构纳入DRG支付，43.87%的占比已超出《三年行动计划》部署的40%，红河州还将在两年内完成符合条件开展住院服务的医疗机构全面覆盖。此外，红河州已经在全州实现住院病种100%全覆盖，提前完成目标任务。
　　而在医保基金全覆盖方面，红河州将在2022年DRG付费医保基金支出占全州住院医保基金支出达到61.34%的基础之上，按照2022年不低于60%、2023年不低于70%、2024年不低于80%的比例推进任务，这一标准更是领先《三年行动计划》中30%、50%、70%的进度要求。
　　吉惠对下一步的改革方向提出了自身思考。她表示，DRG支付方式并不是万能的，如对长期住院的康复性病例、临终关怀类病例等有特殊性质的病种类型考虑不足。在严格执行诊疗规范的前提下，此类病例医疗费用仍存在较大的个体差异，医院可控制的成本空间较小。建议将此类病例纳入按床日付费、按人头付费，并制定相应的技术规范；或深化门诊支付方式改革，形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。
　　另外，DRG改革如何助推中医药发展？事实上，红河州在探索中医价值付费实现路径方面已有实践，从2022年1月1日起将“腰椎间盘突出症”等10个病种试行按疗效价值付费。
　　吉惠表示，此项探索对于中医医院而言是一项利好，但对于综合医院中西医结合科意义不大。目前DRG付费方式下无纯粹意义上的中医药病组，建议进一步探索符合中医药特点的医保支付方式，鼓励实行中西医同病同效同价，引导医疗机构提供适宜的中医药服务。
　　而在完善DRG评价考核体系方面，吉惠则期待通过协商机制，实现医保部门的监管知识库、规则库与医疗机构的信息系统的融合对接，从而对异化医疗行为进行及早干预。
（文章来源：21世纪经济报道）